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HISTORIA CLINICA PEDIATRIA
A
HF
} Abuelo Paterno: Vivo 80 años de edad portador de HAS en tratamiento
} Abuela Paterna: Viva de 83 años de edad. Portadora de MD2 HAS
} Abuelo Materno: Finado por CA de próstata no recuerda a que edad.
} Abuela Materna: viva 82 años portadora de HAS
} Padre: Vivo de 54 años de edad portador de hipotiroidismo en tratamiento
} Madre: Viva de 52 años aparentemente sana.
} Colaterales: 2 hermanos, un hombre de 23 años y una mujer de 19
años aparentemente sanos
APNO
P
Paciente femenino de 16 años, hijo de
madre de 52 años de edad, producto de la segunda gesta, G2, P:0 A:0, C:1, la
cual llevó adecuado control prenatal, desde el 1er mes así como ingesta de vitamínicos,
acido fólico y hierro durante todo su embarazo.
Embarazo normoevolutivo. Culmino a las 40 SDG, obteniéndose por cesárea debido a cesarea previa, nace producto único
vivo de sexo femenino , peso 4150g talla
52 cm APGAR 8/9, fue dado de alta junto con la madre.
Fue alimentada con seno materno hasta los 5meses, posteriormente con formula NAN,
hasta el año y medio. Para posteriormente adaptarlo a la dieta familiar.
Padres originarios y residentes de Monterrey, N.L.; casados, religión católica,
habita casa tipo urbana con todos los servicios intradomiciliarios; zoonosis (+), hacinamiento (-), combe negativo, esquema
de vacunación de acuerdo a la cartilla nacional. Grupo y Rh del hijo: desconoce.
APP
} Médicos: negados.
} Quirúrgicos: negados.
} Traumáticos: negados.
} Alergia: negados.
} Transfusionales: Negados
} Medicamentos: negados.
PA
} Paciente femenina de 16 años de edad la cual inicia su padecimiento
actual hace 2 dias con ataque al estado general, acompañada de no fiebre no cuantificada, cefalea, nausea, refiere haber hecho un viaje a un medio rural y posterior a
esto presentar el cuadro, se le dio paracetamol en casa, sin remisión, motivo por el cual es traída a urgencias donde es valorada
con una temperatura de 39.8 grados y se le administra medios físicos.
} Se le toman laboratorios de control, con resultados en BH mostrando neutrofilia con leucos en 8 mil, plaquetas
normales sin datos de granulaciones toxicas, por lo que se procede a manejo con Ceftriaxona y paracetamol iv, con persistencia de pico febril llegando hasta los 40 grados pese a manejo, y se ingresa a este servicio
para manejo con medios físicos, toma de nueva BH y control de curva termica
EF
} Paciente femenino de 16 años de edad aparente igual a la cronológica,
consciente, cooperador a la exploración física, con buena coloración de tegumentos.
} Cabeza: normocefalo con implantación normal de cuero cabelludo
de buena coloración tegumentarias, narinas permeables, cavidad oral con buena
hidratación, amígdalas y faringe eucrómicas.
} Cuello: Cilíndrico, sin presencia de adenomegalias, pulsos carotideos homocrotos y sincrónicos con el radial, no hay datos de ingurgitación yugular, tráquea
central.
} Tórax: Normolíneo, CsPs
limpios, bien ventilados, sin agregados, RsCs rítmicos y de buena intensidad,
sin presencia de soplo.
} Abdomen: blando y depresible, sin datos de irritación peritoneal,
morphy (-), giordano (-) blumberg (-) persitalsis normal, no visceromegalias.
} Genitales: fenotípicamente de acuerdo a edad y sexo.
} Extremidades: eutroficas, eutérmicas, no edema, pulsos distales presentes, buen llenado capilar, sin edema.
CURVA
TERMICA
} 22-23 SEPTIEMBRE 2010
} 22:00HRS: T 39º , P 108,
R:28, TA: 110/70
} 22:30HRS: T41.7º
} 22:45HRS: T 41.4
º
} 23:00HRS: T40.5º
} 23:30HRS: T40º
} 23:45 HRS: T 39.7º
} 00:00HRS: T39.7º
} 00:30 HRS: T38.9º
} 01:00 HRS T:38º
} 02:15HRS T:39.8º
} 04:00 HRS: T39º
} 06:00 HRS T:37.5º
} 22/09/10.-
}
BH: ERIT
4.26, HB:11, HT:34.2, LEU: 8.42, LIN: 7.76, NEU: 82.2, EOS: 0.05, PLAQ: 182
} ELCTROLITOS: NA 140, K 4.5, CA 10.7, MG 23, P 6.9
} DETECCION CUALITATIVA RAPIDA DE AG DE VIRUS INFLUENZA: NEGATIVO PARA “A” Y “B “
} EGO: PH 5, DENS 1.028,
ALB ++, GLU -, ACE +, HB +++, ERIT 40/CAMPO, LEUC 3-5, CeEP ABUNDANTES, BACT MODERADAS, CILINDROS . ABUNTANTES, CRIST AMORFOS,
GRAM -
}
23/09/10.-
BH: ERIT 4.1, HB:10.8, HT:32.6, LEU: 7.71, LIN: 10.8, NEU: 81.4, EOS: 0.029, PLAQ: 160
} QUIMICA SANGUINEA
} FOS. ALC. 82, TGO
20, TGP 18, DHL 392
} IAPC: negativo, leucocitos
en moco fecal abundantes,
} GUAYACO: positivo.
} 24/09/10
} COPROPARASITOSCOPICO: NEGATIVO
} 25/09/10
} COPROCULTIVO: NEGATIVO, heces liquidas café verdosas
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